アクネスニードルのご予約フォーム

アクネスニードルのご予約フォーム

下記項目にご入力の上、送信ボタンをクリックしてください。
は必須項目です。
半角カタカナ、環境依存文字は文字化けの原因となりますので、使用しないで下さい。
記入漏れがありますご予約できない場合がございます。
ご不明な点がございましたらお電話にてお問い合わせください。

ご相談項目
治療範囲(部位)
ご希望の治療部位をご記入ください
治療目的はどれになりますでしょうか。
麻酔クリームのご希望
全顔の方・マルチニードル(RM)の方は
基本麻酔クリーム必須となります。
イソトレチノイン・外用薬・抗生剤の
服用はされていないでしょうか。
使用されている場合は、
ご予約の前に内容をご申告頂く必要がございます。
4週間以内にその部位の治療をされていないか。
ご希望日時
第一希望
第二希望
第三希望
当日の治療を
ご希望されますか?
メールアドレス
性別
お名前(フリガナ)
電話番号
生年月日(西暦)
年齢
既往歴
ありとご回答の方はコメント欄に
詳細(病歴・アレルギー等の内容)を
ご記入ください。
コメント(ご相談・ご質問など)

個人情報保護方針はこちら

どうぞお気軽にご来院ください!

KM新宿クリニック

〒160-0021
東京都新宿区歌舞伎町2-46-5
KM新宿ビル8F

>>Google Map

03-5272-0212
ご予約は
こちら
ご予約 お問合わせ
ご予約 電話予約