ご予約

初診のご予約はこちらから
2回目以降のご予約はこちらから

入力

初診の患者様用フォームです。2回目以降の方はこちらからご予約をお願い致します。
以下の項目にご記入の上、送信ボタンを押してください。

携帯電話からご予約の方はこちらをご確認ください。

※は必須項目です。
  • こちらは初診の患者様用フォームです。
ご相談項目






















ご相談の詳細
(部位・箇所・大きさなど)
  • ご相談の部位・箇所・いぼ・ほくろの大きさ/場所/個数をご記入ください。
    複数の場合は改行してください。


    ほくろの場合 例)1ミリ(記号不可)/おでこ/2個
    脱毛の場合 例)全顔・上半身
     
既往歴
今まで大きな病気をされた方。
アレルギーをお持ちの方。
(通院/内服など)


ご希望クリニック
銀座クリニックは月・木曜日は休診日です。
カウンセリング
御希望日時
必ず診療日・診療時間をご確認の上、ご入力ください。
  • 第1希望日 
  • 第2希望日 
  • 第3希望日 
  • 第4希望日 
  • 第5希望日 
当日の治療を
ご希望されますか?

返信用メールアドレス
例)*****@******.co.jp ※携帯電話のメールアドレスからの場合
性別
名前(フリガナ)
例)ケイエム  ハナコ(全角)
電話番号
例)03-4321-1234(半角)
年齢 歳  ※未成年の方は親権者同意書が必要になります
例)32(半角)
ご相談/質問内容

  • 0352720212
  • Calendar

KM新宿クリニック

〒160-0021
東京都新宿区歌舞伎町2-46-5
KM新宿ビル8F  アクセスはこちら
TEL:03-5272-0212
診察時間 11:00-19:00
電話受付 10:30-19:00
完全予約制となります。
休診日:年中無休(年末年始を除く)
西武新宿線「西武新宿」駅徒歩1分
JR地下鉄各線「新宿」駅徒歩5分
副都心線「東新宿」駅徒歩7分
山手線「新大久保」駅徒歩5分
中央総武線「大久保」駅徒歩6分

KM銀座クリニック

〒104-0061
東京都中央区銀座1-16-1
東貨ビル7F  アクセスはこちら
TEL:03-6825-5561
診察時間 11:00-19:00
電話受付 10:30-19:00
完全予約制となります。
休診日:月・木・年末年始
浅草線「宝町」駅徒歩2分
銀座線「京橋」駅徒歩3分
有楽町線「銀座一丁目」駅徒歩5分
日比谷線「東銀座」駅徒歩7分
山手線「有楽町」駅徒歩8分
地下鉄各線「銀座」駅徒歩8分